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特异体质学生调查登记表

填表说明：为了关爱学生，确保学生的身心健康，学院建立特异体质学生档案，便于辅导员、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生及家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、家族史：家族重要成员曾或现罹患重大疾病及有遗传倾向疾病。

2、特异体质情况描述填写：

①无特异体质情况的填写：无。

②若有特异体质的请详实填写，如：自身免疫性疾病、心脏病、癫痫、肺结核，慢性肝病、高血压、糖尿病、哮喘、肾炎（病）、伤残、心理疾病、肿瘤、严重过敏史、重大手术史及其他慢性/严重疾病等。

③由于学院相关专业有限制，请如实填写“是否色弱色盲”。

3、目前情况填写：用药治疗中、病情稳定或者经常发作等。

4、是否适合参加体育活动填写：是或者否；如有不适合体育活动的情况，请提供相应病史资料复印件及近期（开学前2月）二级以上医院开具的病情证明单，以便日后办理体育免修事宜。

5、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

6、在校期间如有新发病，请及时与学校保健站联系沟通。

后保处保健站